{"id":17844,"date":"2022-04-14T17:08:58","date_gmt":"2022-04-14T15:08:58","guid":{"rendered":"https:\/\/biolyss.fr\/?p=17844"},"modified":"2022-04-15T08:44:57","modified_gmt":"2022-04-15T06:44:57","slug":"point-sur-la-maladie-renale-chronique-mrc-son-depistage-la-place-du-srr-score-de-risque-renal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/biolyss.fr\/2022\/04\/14\/point-sur-la-maladie-renale-chronique-mrc-son-depistage-la-place-du-srr-score-de-risque-renal\/","title":{"rendered":"Point sur la maladie r\u00e9nale chronique (MRC), son d\u00e9pistage, la place du SRR (score de risque r\u00e9nal)"},"content":{"rendered":"<p>La MRC est le plus souvent asymptomatique, silencieuse. La biologie m\u00e9dicale lorsqu\u2019elle est sollicit\u00e9e,\u00a0 \u00e0 l\u2019aide d\u2019outils simples comme un DFG (\u00e9valuation du d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire par le CKD-EPI), ou un RAC (rapport albuminurie\/cr\u00e9atininurie en mg\/g ou mg\/mmol) <strong>joue un r\u00f4le<\/strong> majeur dans <strong>le diagnostic<\/strong>, l\u2019<strong>alerte<\/strong> m\u00e9dicale, mais encore dans la <strong>graduation<\/strong> de l\u2019IR et par cons\u00e9quent dans <strong>la prise en charge m\u00e9dicale<\/strong> et donc bien s\u00fbr dans <strong>le suivi<\/strong> des patients.<\/p>\n<p>En \u00a02016\u00a0 un nouvel indicateur pr\u00e9dictif de l\u2019\u00e9volution de la MRC, \u00a0le SRR fait son apparition nous rappelons son int\u00e9r\u00eat.<\/p>\n<h2>D\u00e9finition de la MRC<\/h2>\n<p>L&rsquo;<strong>IRC<\/strong> c\u2019est un DFG &lt; 60ml\/min\/1.73 m\u00b2 \u00e9valu\u00e9 sur la base du CKD-EPI. La MRC c\u2019est\u00a0 la pr\u00e9sence pendant <strong>plus de 3 mois<\/strong> de marqueurs d\u2019atteinte r\u00e9nale l\u00e9sionnelle morphologiques, histologiques ou biologiques\u00a0: <em>h\u00e9maturie, leucocyturie, albuminurie sup\u00e9rieure \u00e0 30\u00a0mg\/24\u00a0h ou ratio albuminurie\/cr\u00e9atininurie &gt; \u00e0 3\u00a0mg\/mmol (&gt;\u00a030\u00a0mg\/g), anomalies m\u00e9taboliques dues \u00e0 une tubulopathie.<\/em><\/p>\n<p><strong><em>Un diagnostic pr\u00e9coce \u2192 une prise en charge rapide \u2192ralentir la progression vers l\u2019IR terminale. Au final c\u2019est un co\u00fbt moindre tant pour le patient, qu\u2019\u00e9conomique avec l\u2019\u00e9viction ou le retard de la mise en place de traitement lourd<\/em><\/strong>.<\/p>\n<p>Qui d\u00e9pister qui peut \u00eatre concern\u00e9 par la MRC\u00a0?<\/p>\n<p>Chez les populations \u00e0 risque il s\u2019agit de r\u00e9aliser 1 \u00e0 2 x \/ an un DFG et un RAC<\/p>\n<p>Il s\u2019agit de patients avec :<\/p>\n<ul>\n<li><strong>diab\u00e8te\u00a0<\/strong><\/li>\n<li><strong>\u00e2ge &gt; 60 ans\u00a0<\/strong><\/li>\n<li><strong>hypertension art\u00e9rielle trait\u00e9e ou non, qui repr\u00e9sentent \u00e0 eux trois 90 \u00e0 95% des cas de MRC<\/strong><\/li>\n<li>maladie cardiovasculaire ath\u00e9romateuse ;<\/li>\n<li>insuffisance cardiaque ;<\/li>\n<li>ob\u00e9sit\u00e9 (IMC &gt; 30 kg\/m\u00b2) ;<\/li>\n<li>maladie de syst\u00e8me ou auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite rhumato\u00efde\u2026) ;<\/li>\n<li>affection urologique (malformation urinaire, infections urinaires r\u00e9cidivantes\u2026) ;<\/li>\n<li>ant\u00e9c\u00e9dents familiaux de maladie r\u00e9nale avec insuffisance r\u00e9nale \u00e9volutive ;<\/li>\n<li>ant\u00e9c\u00e9dents de n\u00e9phropathie aigu\u00eb ;<\/li>\n<li>traitement n\u00e9phrotoxique ant\u00e9rieur (AINS au long cours, chimioth\u00e9rapie, radioth\u00e9rapie\u2026) ;<\/li>\n<li>exposition aux produits de contraste iod\u00e9s ;<\/li>\n<li>exposition \u00e0 des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure) ;<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Diagnostiquer une MRC<\/h2>\n<h3>C\u2019est \u00e9valuer la fonction r\u00e9nale par l\u2019estimation du DFG par le calcul du CKD-EPI.<\/h3>\n<p>Le r\u00e9sultat d\u00e9finit des stades qui correspondent \u00e0 une prise en charge gradu\u00e9e du patient d\u2019un point de vue \u00e9tiologique, th\u00e9rapeutique, et donc d\u00e9termine le parcours de soin du patient. En pratique un DFG &lt; \u00e0 60 ml\/min sera contr\u00f4l\u00e9 \u00e0 2 semaines si absence d\u2019ant\u00e9riorit\u00e9 (retenir que les variations individuelles et analytiques peuvent conduire \u00e0 une variabilit\u00e9 de +ou-5%)<\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"53\"><strong>Stade<\/strong><\/td>\n<td width=\"113\"><strong>DFG ml\/mn<\/strong><\/td>\n<td width=\"431\"><strong>D\u00e9finition<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"53\">1*<\/td>\n<td width=\"113\">\u2265 90<\/td>\n<td width=\"431\">Maladie r\u00e9nale chronique avec filtration normale ou augment\u00e9e<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"53\">2*<\/td>\n<td width=\"113\">60-89<\/td>\n<td width=\"431\">Maladie r\u00e9nale chronique avec filtration l\u00e9g\u00e8rement diminu\u00e9e<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"53\">3A<\/td>\n<td width=\"113\">45-59<\/td>\n<td width=\"431\">Insuffisance r\u00e9nale chronique mod\u00e9r\u00e9e<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"53\">3B<\/td>\n<td width=\"113\">30-44<\/td>\n<td width=\"431\">Insuffisance r\u00e9nale chronique mod\u00e9r\u00e9e<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"53\">4<\/td>\n<td width=\"113\">15-29<\/td>\n<td width=\"431\">Insuffisance r\u00e9nale chronique s\u00e9v\u00e8re<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"53\">5<\/td>\n<td width=\"113\">&lt; 15<\/td>\n<td width=\"431\">Insuffisance r\u00e9nale chronique terminale<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>*Uniquement en cas d\u2019autres arguments pour une MRC (anomalie morphologique ou histologique, prot\u00e9inurie, h\u00e9maturie, leucocyturie, dysfonction tubulaire) persistant plus de 3 mois. Guide du parcours de soins \u2013 Maladie R\u00e9nale Chronique de l&rsquo;adulte (MRC) \u2013 HAS F\u00e9vrier 2012<\/p>\n<h3>Demander les marqueurs urinaires RAC : ratio, rapport\u00a0 Albumine cr\u00e9atinine et\/ou faire une cytologie urinaire (GR, GB, Cylindre.. )<\/h3>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"53\"><strong>Stade<\/strong><\/td>\n<td width=\"274\"><strong>Valeur du Ratio A\/C<\/strong><\/td>\n<td width=\"271\"><strong>Interpr\u00e9tation<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"53\">A1<\/td>\n<td width=\"274\">&lt; 30 mg\/g ou &lt; 3 mg\/mmol<\/td>\n<td width=\"271\">R\u00e9sultat Normal Albuminurie normale<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"53\">A2<\/td>\n<td width=\"274\">Entre 30 et 300 mg\/g ou 3 et 30 mg\/mmol<\/td>\n<td width=\"271\">Albuminurie mod\u00e9r\u00e9ment augment\u00e9e<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"53\">A3<\/td>\n<td width=\"274\">&gt; 300 mg\/g ou 30 mg\/mmol<\/td>\n<td width=\"271\">Albuminurie augment\u00e9e<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h3>\u00a0Si n\u00e9cessaire pr\u00e9voir : Echographie et Histologie.<\/h3>\n<h3>Mais aussi \u00e9liminer une insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb<\/h3>\n<p><strong><em>En pratique<\/em><\/strong><em> on prescrira\u00a0: une cr\u00e9atine sanguine, une albuminurie ( pas la prot\u00e9inurie) et une cr\u00e9atininurie ( sur un \u00e9chantillon d\u2019urines, \u00e9liminant ainsi les nombreux \u00e9cueils du recueil des urines de 24 heures et du d\u00e9bit urinaire variant avec la charge hydrique )<\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2>Prise en charge objectif du traitement<\/h2>\n<h3>Contr\u00f4ler<\/h3>\n<ul>\n<li>HTA objectif 130\/80 mmHg<\/li>\n<li>RAC\u00a0 &lt; 50 mg\/mmol &lt; 500mg\/g<\/li>\n<li>K &lt; 5.5<\/li>\n<li>HbA1c &lt; 7%<\/li>\n<li>C LDL &lt; 1g\/l<\/li>\n<li>25[OH]D &gt; 30 mg\/l<\/li>\n<li>Calc\u00e9mie\u00a0 Normale<\/li>\n<li>Phosphor\u00e9mie N ou &gt; 1.5 mmol<\/li>\n<li>PTH &lt; 3 x la N<\/li>\n<li>Ferritine 100 \u2013 500 mg\/l<\/li>\n<li>Coefficient de Saturation 30-40%<\/li>\n<li>HCO3- &gt; 22mmol\/l<\/li>\n<li>H\u00e9moglobine\u00a0 11-12gr\/dl<\/li>\n<\/ul>\n<h3><\/h3>\n<h3>Rechercher des complications dans la MRC<\/h3>\n<p>Recommand\u00e9 \u00e0 partir du stade 3:<\/p>\n<p>\u2012 an\u00e9mie : h\u00e9mogramme avec plaquettes et compte de r\u00e9ticulocytes, VGM, CCHM, TCMH. Il s\u2019agit d\u2019une an\u00e9mie normochrome normocytaire ar\u00e9g\u00e9n\u00e9rative, secondaire au d\u00e9faut de production d\u2019\u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine par le tissu r\u00e9nal normal. La recherche de carence martiale est syst\u00e9matiquement associ\u00e9e : ferritine s\u00e9rique puis fer s\u00e9rique coupl\u00e9 \u00e0 la transferrine pour le calcul du coefficient de saturation de la transferrine si n\u00e9cessaire (HAS 2011, bilan carence martiale)<\/p>\n<p>\u2012 troubles phosphocalciques : 25-OH-Vit D (ne pas doser la 1,25 OH vit D), parathormone s\u00e9rique, calc\u00e9mie, phosphor\u00e9mie (hypocalc\u00e9mie (par carence en vitamine D active (1-25-dihydroxychol\u00e9-calcif\u00e9rol)) par d\u00e9faut d\u2019hydroxylation r\u00e9nale en position 1-alpha) ;<\/p>\n<p>\u2012 r\u00e9tention hydrosod\u00e9e, troubles hydro\u00e9lectrolytiques : poids, diur\u00e8se, signes de r\u00e9tention hydrosod\u00e9e, de d\u00e9shydratation extra-cellulaire, natr\u00e9mie, kali\u00e9mie, chlor\u00e9mie, bicarbonates (Na+, K+, Cl- , HCO3-) ;<\/p>\n<p>\u2012 d\u00e9nutrition : \u00e9valuation du statut nutritionnel (enqu\u00eate alimentaire, amaigrissement, dosages albumin\u00e9mie, ur\u00e9mie) ;<\/p>\n<p>\u2012 sympt\u00f4mes du syndrome ur\u00e9mique (au stade avanc\u00e9) : fatigue, dyspn\u00e9e, anorexie, naus\u00e9es, vomissements, prurit, syndrome des jambes sans repos, crampes nocturnes, nycturie, troubles cognitifs, somnolence, h\u00e9morragies, troubles endocriniens, hypertension s\u00e9v\u00e8re.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2>Les crit\u00e8res d\u2019orientation \u00e0 prendre en compte pour appr\u00e9cier le recours au n\u00e9phrologue:<\/h2>\n<ul>\n<li><strong>l\u2019\u00e9tiologie<\/strong> de la MRC : certaines \u00e9tiologies (comme la polykystose r\u00e9nale, la n\u00e9phropathie diab\u00e9tique mal contr\u00f4l\u00e9e, etc.), comportent un risque \u00e9volutif plus \u00e9lev\u00e9<\/li>\n<li><strong>le stade<\/strong> de la MRC (stades 3B, 4, 5 soit DFG &lt; 45 mL\/min pour 1,73 m\u00b2) ;<\/li>\n<li><strong>la diminution du DFG<\/strong> appr\u00e9ci\u00e9e \u00e0 partir du d\u00e9clin annuel (<strong>d\u00e9clin rapide si \u2193 eDFG \u2265 5 mL\/min par an<\/strong>), compl\u00e9t\u00e9e par l\u2019\u00e9tude de l\u2019\u00e9volution graphique fournie par le laboratoire ;<\/li>\n<li>Le <strong>RAC <\/strong>la pr\u00e9sence ou la persistance d\u2019une albuminurie s\u00e9v\u00e8re (A\/C &gt; 500 mg\/g ou &gt;50 mg\/mmol) confirm\u00e9e.<\/li>\n<li>une<strong> HTA<\/strong> non contr\u00f4l\u00e9e.<\/li>\n<li><strong>un score de risque r\u00e9nal<\/strong>\u00a0( KFRE chez les anglosaxons Kidney Failure risk equation).<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2>Le score de risque r\u00e9nal SRR ou\u00a0 KFRE<\/h2>\n<p>Le SRR est <strong>un outil d&rsquo;aide suppl\u00e9mentaire<\/strong> \u00e0 la d\u00e9cision qui permet d&rsquo;\u00e9valuer pour un patient, le risque d&rsquo;atteindre le stade terminal de l&rsquo;insuffisance r\u00e9nale \u00e0 5 ans. Cet outil d\u2019\u00e9valuation est d\u00e9sormais disponible sur nos comptes rendus, sur demande, pour peu que soit prescrit une cr\u00e9atinin\u00e9mie, une albuminurie et une cr\u00e9atininurie. Il a \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9 et \u00e9valu\u00e9 par Tangri et son \u00e9quipe.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h3>Pour calculer le SRR il convient donc d\u2019avoir<\/h3>\n<ul>\n<li><strong>L\u2019\u00e2ge <\/strong>(le SRR est valid\u00e9 entre <strong>18-90<\/strong> ans)<\/li>\n<li><strong>Le sexe<\/strong> H\/F<\/li>\n<li><strong>Une cr\u00e9atinin\u00e9mie<\/strong> pour calcul du DFG selon la formule CKD-EPI (le SRR est valid\u00e9 <strong>entre\u00a0 10 \u2013 60 <\/strong>\/ml\/min\/1.73m\u00b2).<\/li>\n<li>Le RAC, donc <strong>albuminurie et cr\u00e9atininurie<\/strong> pour obtenir le rapport\u00a0 Alb mg\/cr\u00e9atininurie g sur les urines du matin.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><em>Le SRR est exprim\u00e9 en % de risque \u00e0 5 ans d\u2019atteindre le risque IR terminale ( c\u2019est-\u00e0-dire la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019un traitement substitutif : dialyse ou greffe \u00e0 5 ans). Il est recommand\u00e9 de le faire une ou deux fois par an (La fr\u00e9quence sera adapt\u00e9e au fur et \u00e0 mesure du d\u00e9clin de la fonction r\u00e9nale) .<\/em><\/strong><\/p>\n<p><em>En fonction de ce score on va pouvoir graduer le parcours m\u00e9dical du patient. Il est convenu ce qui suit :<\/em><\/p>\n<ul>\n<li><strong><em>SRR \u00e0 5 ans &gt; 15 %\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/em><\/strong>: consultation n\u00e9phrologue n\u00e9cessaire<\/li>\n<li><strong><em>SRR \u00e0 5 ans entre 5 et 15 % <\/em><\/strong>:\u00a0 consultation n\u00e9phrologue recommand\u00e9<\/li>\n<li><strong><em>SRR \u00e0 5 ans &lt; 5 %\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/em><\/strong>: un avis sp\u00e9cialis\u00e9 peut \u00eatre souhaitable si\n<ul>\n<li>Rapport albumine\/cr\u00e9atinine (RAC) &gt; 500 mg\/g<\/li>\n<li>Microalbuminurie persistante (RAC &gt; 30 mg\/g) chez un diab\u00e9tique<\/li>\n<li>DFGe &lt; 30 ml\/min\/1,73m2<\/li>\n<li>DFGe en diminution de plus de 10% par an.<\/li>\n<li>Hyperkali\u00e9mie &gt; 5,5 mmol\/L de fa\u00e7on r\u00e9p\u00e9t\u00e9e<\/li>\n<li>N\u00e9phropathie h\u00e9r\u00e9ditaire ou kystique<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>L\u2019objectif de ce nouveau score est :<\/p>\n<ul>\n<li>D\u2019am\u00e9liorer l\u2019adressage et le d\u00e9pistage des patients souffrant de MRC aux n\u00e9phrologues en cernant mieux les patients \u00e9ligibles trop de patients \u00e9tant encore rep\u00e9r\u00e9s aujourd\u2019hui \u00e0 un stade trop avanc\u00e9 de la MRC voir d\u00e9j\u00e0 \u00e0 un stade terminal .<\/li>\n<li>De contribuer \u00e0 une prise en charge plus rapide et un parcours de soin adapt\u00e9 aux patients.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La MRC est un enjeu de sant\u00e9 publique. En France,\u00a0 le nombre estim\u00e9 d\u2019individus n\u2019ayant pas une fonction r\u00e9nale normale est de 6 millions( par comparaison on compte 3.5 millions de personnes diab\u00e9tiques trait\u00e9es en 2020). Environ 11 000 personnes apprennent chaque ann\u00e9e qu\u2019elles sont atteintes d\u2019IRC au stade terminale. Un peu plus de 46 000 patients sont en dialyse pas loin de 40 000 sont greff\u00e9s tandis qu\u2019environ 13 000 sont en attente d\u2019une greffe. Il est donc n\u00e9cessaire d\u2019avoir des arguments objectifs pour adresser le patient qui en a besoin au sp\u00e9cialiste au bon moment pour ne pas saturer le syst\u00e8me. Le biologiste m\u00e9dical est un acteur important\u00a0 du\u00a0 parcours de soins des patients et particuli\u00e8rement dans le d\u00e9pistage et la surveillance de la MRC gr\u00e2ce \u00e0 des param\u00e8tres simples. <strong>Pour sensibiliser<\/strong> <strong>encore<\/strong>, <strong>le<\/strong> <strong>SRR apparait d\u00e9sormais \u00a0sur nos comptes-rendus, sur demande<\/strong>. Il s\u2019ajoute au graphe du DFG et \u00e0 la pr\u00e9sence des ant\u00e9riorit\u00e9s et pourra \u00eatre calcul\u00e9 lorsqu&rsquo;il sera prescrit, avec CR, CR urinaire, ALB urinaire. Chaque praticien peut \u00e9galement t\u00e9l\u00e9charger l\u2019application <a href=\"http:\/\/kidneyfailurerisk.com\/\">kidneyfailurerisk.com<\/a> pour le calculer.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>Alors en pratique, pour calcul du SRR:\u00a0<\/em><\/p>\n<p><em>Une prescription qui mentionne SRR + Cr\u00e9atinine + Cr\u00e9atininurie + Albuminurie\u00a0<\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Bibliographie\u00a0:<\/p>\n<p>\u00c9pid\u00e9miologie de la maladie r\u00e9nale chronique en France\u00a0&#8211; 02\/03\/15 [5-0471] \u00a0&#8211;\u00a0Doi : 10.1016\/S1634-6939(15)67029-6\u00a0C.\u00a0Couchoud\u00a0<a href=\"https:\/\/www.em-consulte.com\/article\/959278\/epidemiologie-de-la-maladie-renale-chronique-en-fr#AFF0005\"><sup>a<\/sup><\/a><sup>,\u00a0<\/sup><a href=\"https:\/\/www.em-consulte.com\/article\/959278\/epidemiologie-de-la-maladie-renale-chronique-en-fr#COR0005\"><sup>\u204e<\/sup><\/a>, O.\u00a0Moranne\u00a0<a href=\"https:\/\/www.em-consulte.com\/article\/959278\/epidemiologie-de-la-maladie-renale-chronique-en-fr#AFF0010\"><sup>b<\/sup><\/a> <sup>a<\/sup>\u00a0Registre R\u00e9seau \u00e9pid\u00e9miologique et information en n\u00e9phrologie (REIN), Agence de la biom\u00e9decine, 1, avenue du Stade-de-France, 93212 Saint-Denis-la-Plaine cedex, France\u00a0<sup>b<\/sup>\u00a0Service de n\u00e9phrologie, dialyse, transplantation, Centre hospitalo-universitaire de Nice, 4, avenue Reine-Victoria, 06003 Nice, France<\/p>\n<p><strong>HAS <\/strong>\u2022 Guide du parcours de soins \u2013 Maladie r\u00e9nale chronique de l\u2019adulte (MRC) \u2022 juillet 2021<\/p>\n<p>Navdeep Tangri, MD, PhD, FRCPC and coll Multinational Assessment of Accuracy of Equations for Predicting Risk of Kidney Failure AMeta-analysisJAMA January 12, 2016 Volume 315, Number 2.<\/p>\n<p>Tangri N. et al. Risk score for chronic kidney disease progression are robust, powerful and ready for implementation. Nephrol Dial Transplant 2017;32:748-51.<\/p>\n<p>AURAL ARS Grand Est un nouvel outil de d\u00e9pistage de la MRC 19 F\u00e9vrier 2018.<\/p>\n<p>MALADIE R\u00c9NALE CHRONIQUE HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 62 Janvier 2012<\/p>\n<p>B\u00c9N\u00c9DICTE STENGE L La revue du praticien Vol 66 Octobre 2016 Maladie r\u00e9nale chronique en d\u00e9bat.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La MRC est le plus souvent asymptomatique, silencieuse. 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